障害福祉サービスの個別支援計画・支援目標・モニタリング結果を利用者ごとに一元管理する

障害者支援施設、就労継続支援事業所、生活介護事業所、共同生活援助、児童発達支援、放課後等デイサービスなどで、利用者ごとのアセスメント、本人・家族の希望、長期目標、短期目標、具体的な支援内容、担当者、計画期間、モニタリング結果を一元管理する活用方法です。紙やWordで作成した計画書と日々の支援記録が分かれている状態を見直し、サービス管理責任者、児童発達支援管理責任者、支援員が、現在の目標、支援の実施状況、次回見直し予定を同じ情報から確認できる状態をつくります。

この活用例の要点

障害福祉サービスのアセスメント、個別支援計画、支援目標、担当者、モニタリング結果、次回見直し予定を利用者ごとに関連付けて管理します。

利用シーン
個別支援計画管理、アセスメント管理、長期目標・短期目標管理、支援内容・担当者管理、モニタリング記録、計画見直し管理、本人・家族の意向管理、サービス管理責任者による確認
主な機能
利用者情報との関連データ管理、アセスメント情報管理、個別支援計画・支援目標管理、スマートフォン・タブレット・パソコン入力、計画期間・モニタリング予定日管理、ステータス管理、一覧・検索・絞り込み、添付ファイル管理、アクセス制限、項目の追加・変更

導入前と、@pocketでの改善イメージ

導入前の課題

  • 利用者ごとのアセスメント、個別支援計画、モニタリング記録を紙やWordで作成し、利用者別のファイルや共有フォルダへ保存している
  • 本人や家族から聞き取った希望、生活上の課題、支援方針が面談記録や職員のメモに分散し、計画作成時に情報を集め直している
  • 長期目標、短期目標、具体的な支援内容、担当職員が計画書に記載されていても、日々の支援記録から目標に対する経過を確認しにくい
  • 計画期間やモニタリング予定日をExcelやカレンダーで別管理しており、見直しが必要な利用者をサービス管理責任者が個別に確認している
  • 計画変更のたびにファイルを複製しているため、現在有効な計画と過去の計画を職員が判別しにくい
  • モニタリング結果や支援会議で決まった内容が議事録、メール、紙の記録に分かれ、次の支援計画へ反映されたか追いにくい
  • 支援員が担当利用者の最新目標や支援上の注意点を確認するため、サービス管理責任者やベテラン職員へその都度質問している

@pocketで実現すること

  • サービス管理責任者または児童発達支援管理責任者がパソコンから利用者を選択し、本人・家族の希望、生活状況、強み、課題、医療・生活上の注意事項などのアセスメント情報を登録する
  • 利用者ごとに計画作成日、計画開始日、計画終了日、総合的な支援方針、長期目標、短期目標、具体的な支援内容、担当職員、実施頻度を登録する
  • 短期目標ごとに、目指す状態、支援方法、確認する項目、担当者、評価時期を関連付け、支援員が現在の目標と支援方法を確認できるようにする
  • 支援員が日々の支援や面談の後に、スマートフォン、タブレット、パソコンから実施した支援、利用者の反応、変化、本人の発言、今後確認する事項を登録する
  • モニタリング時に、目標ごとの達成状況、支援の実施状況、本人・家族の意向、環境の変化、継続・変更・終了の判断、今後の対応を記録する
  • 支援会議で確認した内容、参加者、決定事項、計画へ反映する変更点を利用者と計画に関連付け、話し合いから計画更新までの経緯を残す
  • 計画を変更する際は、計画の版、変更日、変更理由、変更前後の目標や支援内容を記録し、現在有効な計画と過去の計画を分けて確認できるようにする
  • サービス管理責任者や管理者が、計画終了日、モニタリング予定日、担当者、確認状況などで一覧を絞り込み、見直しが必要な利用者を確認する
  • 事業所内の役割に応じて閲覧・編集範囲を整理し、利用者の個人情報、家族情報、医療情報、支援記録を必要な職員だけが確認できる運用を設計する
サービス管理責任者が利用者のアセスメントと個別支援計画を作成し、支援員が日々の記録を登録してモニタリング結果を共有する活用イメージ
利用者情報を起点に、本人・家族の希望、アセスメント、長期目標、短期目標、支援内容、日々の記録、モニタリング結果、次回見直し予定を関連付けて管理します。 ※掲載画像は活用イメージであり、実際の画面とは異なります。

便利になるポイント

計画作成に必要な情報を利用者ごとに集約

本人・家族の希望、アセスメント、生活上の課題、支援方針、過去の計画を利用者に関連付け、計画更新のたびに紙や共有フォルダから情報を集め直す負担を減らします。

目標と日々の支援を関連付け

長期目標、短期目標、具体的な支援内容と、日々の支援記録や利用者の変化を関連付け、モニタリング時に経過を振り返りやすくします。

計画見直しの対象者を把握

計画終了日、モニタリング予定日、担当者、確認状況を一覧化し、計画の更新や評価が必要な利用者をサービス管理責任者が確認しやすくします。

現在有効な計画を職員間で共有

計画の版、適用期間、変更理由を記録し、支援員が古いファイルを参照せず、現在の目標と支援方法を確認できる状態をつくります。

支援会議の決定事項を計画へ反映

会議で確認した課題、本人・家族の意向、変更方針を計画に関連付け、決定事項が次の個別支援計画へ反映されたか追いやすくします。

担当変更時も支援の経緯を確認

過去の目標、支援内容、モニタリング結果、変更理由を時系列で確認できるため、担当職員が変わった場合も支援方針を引き継ぎやすくします。

活用の進め方

  1. 現在使用しているアセスメント票、個別支援計画書、モニタリング票、支援会議録を確認し、共通して管理する項目を整理する
  2. 利用者情報、アセスメント、個別支援計画、支援目標、日々の支援記録、モニタリング、支援会議記録の管理単位と関連付けを設計する
  3. 計画作成日、適用期間、長期目標、短期目標、支援内容、担当者、評価時期、確認状況などの項目を設定する
  4. サービス管理責任者または児童発達支援管理責任者が、本人・家族への聞き取り内容とアセスメントを登録し、個別支援計画を作成する
  5. 支援員が担当利用者の目標と支援方法を確認し、日々の支援内容、利用者の反応、変化を登録する
  6. モニタリング時に目標ごとの経過、本人・家族の意向、支援の継続・変更方針を登録する
  7. 支援会議の決定事項を記録し、必要に応じて新しい版の個別支援計画を作成する
  8. 管理者が計画終了日やモニタリング予定日の一覧を確認し、見直しが必要な利用者と担当者をフォローする
  9. 個人情報の内容と職員の役割を整理し、閲覧・編集できる範囲や添付資料の登録ルールを設定する

活用イメージ

実際の利用場面を、イメージ図とあわせて紹介します。

障害福祉事業所のサービス管理責任者が本人と家族への聞き取り内容を確認し、パソコンから個別支援計画を作成する様子※掲載画像は活用イメージであり、実際の画面とは異なります。

アセスメントから個別支援計画と目標を作成

サービス管理責任者や児童発達支援管理責任者が、本人・家族の希望、生活状況、強み、課題を登録します。アセスメントをもとに長期目標、短期目標、支援内容、担当者、評価時期を設定し、利用者ごとの支援方針を整理します。

  • 本人・家族の希望とアセスメントを集約
  • 長期目標と短期目標を関連付け
  • 支援内容、担当者、評価時期を設定
障害福祉事業所の支援員と管理者が利用者別の支援経過、目標の達成状況、モニタリング予定を一覧で確認する様子※掲載画像は活用イメージであり、実際の画面とは異なります。

支援経過とモニタリング予定を利用者別に確認

支援員が日々の支援内容と利用者の反応を登録し、モニタリング時に目標ごとの経過を確認します。管理者は計画終了日や次回モニタリング予定日から対象者を絞り込み、見直しが必要な計画を担当者へ確認します。

  • 日々の支援記録を目標と関連付け
  • 目標ごとの達成状況と変更方針を記録
  • 見直し予定が近い利用者を一覧で確認

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1ユーザー月額300円(税別)から

※最低利用人数は5ユーザーです。実現したい内容により、上位プラン、オプション、プラグイン、個別カスタマイズが必要になる場合があります。

利用する機能・関連プラグイン

利用者情報との関連データ管理アセスメント情報管理個別支援計画・支援目標管理スマートフォン・タブレット・パソコン入力計画期間・モニタリング予定日管理ステータス管理一覧・検索・絞り込み添付ファイル管理アクセス制限項目の追加・変更

よくある質問

個別支援計画と日々の支援記録を利用者ごとにまとめられますか?

はい、利用者情報に個別支援計画、支援目標、日々の支援記録、モニタリング結果を関連付けて管理する運用を設計できます。記録をどの目標へ関連付けるか、入力時の操作方法を事前に整理する必要があります。

長期目標と複数の短期目標を分けて管理できますか?

はい、長期目標に複数の短期目標や支援内容を関連付ける構成を検討できます。目標の階層や表示方法が複雑になる場合は、必要な画面構成や操作性を確認したうえで設計します。

モニタリングや計画更新の時期が近い利用者を確認できますか?

はい、計画終了日、モニタリング予定日、担当者、確認状況などで一覧を絞り込み、見直しが必要な利用者を確認できます。指定日前の自動通知が必要な場合は、プラグインまたはカスタマイズの検討が必要です。

個別支援計画の過去の版を残せますか?

はい、計画の版、適用期間、変更日、変更理由を登録し、過去の計画を残す運用を設計できます。変更前後の内容を自動比較する機能が必要な場合は、プラグインまたはカスタマイズの確認が必要です。

個別支援計画書を指定の様式で印刷できますか?

登録した情報を指定様式の帳票として出力する場合は、帳票出力オプションやカスタマイズの検討が必要です。使用している様式、明細の件数、改ページ、署名欄などを確認したうえで対応可否を判断します。

この活用方法を自社で実現したい方へ

業務内容を伺い、アプリ構成や必要なプラグイン、カスタマイズをご案内します。

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